תוכן עניינים:
פוליסת ביטוח טיפוסית מראה כיצד המבטח ובעל הפוליסה משתפים בעלויות השירותים הניתנים במסגרת הפוליסה. ענף הביטוח קורא זה שיתוף של עלויות "coinsurance". בעוד coinsurance הוא מרכיב עיקרי של תעשיית הביטוח בכללותו, זה נפוץ במיוחד במדיניות הבריאות. פוליסות אלו מציגות מטבע חוץ כאחוז מעלות השירות. למשל, פוליסה עם ביטוח מטבע של 80% פירושה שהמבטח משלם 80% מהעלויות, ואילו בעל הפוליסה משלם את 20 האחוזים הנותרים.
תשלום לניכוי
כמעט כל פוליסות הביטוח משאירות את בעל הפוליסה האחראי על תשלום השתתפות עצמית בעת הגשת תביעה. התשלום הניתן לניכוי מייצג את הסכום שעל בעל הפוליסה לשלם עבור שירותים לפני שספק הביטוח מתחיל לכסות את העלויות. חישוב תשלומי המטבעות מתחיל עם לקיחת ההפרש בין סך התשלומים עבור שירותים זכאי coinsurance ואת התשלום הניתן לניכוי. לדוגמה, אם המדיניות נושאת מגבלה של 2,000 דולר על שירותים הזכאים לביטוח סיעודי, ודמי הביטוח של הפוליסה הם 500 $, סכום הכיסוי שמבטח הפוליסה והמבטח יחלקו במטבעות הוא $ 1,500 ($ 2,000 - $ 500).
אחוז ביטוח
הפוליסות כוללות גם אחוזי ביטוח. אחוז זה מראה את היחס שהמבטח ישלם ואת החלק שהמבוטח צפוי לשלם. מן הדוגמה לעיל, הסכום הכולל של coinsurance שני הצדדים יחלקו הוא $ 1,500. הפוליסה קובעת כי המבטח ישלם 70% מעלויות המטבעות. במקרה זה, המבטח ישלם $ 1,050 ($ 1,500 x 0.7) ואת בעל הפוליסה ישלם 450 $ ($ 1,500 x 0.3) בביטוח משותף.
רשת לעומת תעריפי רשת
פוליסות ביטוח בריאות רבות להסתמך על רשתות של רופאים, בתי חולים וספקי שירותי בריאות אחרים כדי לשמור על עלויות עבור הלקוחות שלהם. כאשר המבוטחים מחפשים ספקי טיפול מחוץ לרשתות המבטח שלהם, המבטחים יחלקו בעלויות ביטוח מטבע בשיעורים מחוץ לרשת שנקבעו במדיניותם. שערי חליפין מחוץ לרשת משתנים בהתאם לספק, למדיניות ולטענה. ספק זה עשוי להיות שיעורי מטבע גבוה יותר עבור אותו שירות על פוליסות שונות.
מחוץ לכיס מקסימום
בשל המחיר הגבוה של שירותי הבריאות, רבים ספקי ביטוח בריאות בנויים על חשבון מחוץ לכיס מקסימלית עבור בעלי הפוליסות. כאשר בעל הפוליסה מגיע לגבולות סכום מטבע הביטוח, מבטח את מלוא הסכום עבור כל עלויות נוספות.