תוכן עניינים:
ארגון לבריאות, או קופת חולים, היא פוליסת ביטוח קבוצתית שבה חברים מכוסים חייבים לקבל הפניות מרופא ראשוני כדי לראות רופא מומחה. יחסית למדיניות קבוצתית אחרת, כגון PPO ו- POS, קופות החולים מציעות חיסכון כספי והיתרונות הבריאותיים המונעים. עם זאת, הם מציגים מספר הגבלות על חברים.
חיסכון פיננסי
לקופות יש בדרך כלל מבנה עלויות נמוך יותר מאשר תוכניות אחרות. בגלל הדרישה כי המשתתפים לבקר רופא ראשוני לפני ראיית מומחה, שירותי בריאות והוצאות הם ממוזער. התקנה זו מובילה עלויות פרמיה נמוכות יותר עבור המעסיק, וחברים שמשלמים חלק או את כל הפרמיות שלהם.
כמו כן, בקופות יש בדרך כלל רק תשלומים משותפים על שירותים שגרתיים. חלק אין deductibles, כלומר כל עלויות השירות מעל שיתוף משלם מכוסה על ידי התוכנית.
תחזוקת בריאות
כפי שהשם מרמז, ארגון לשמירה על הבריאות מתמקד בשירותי מניעה ולא בטיפול. ביקורים מומחים מיותרים נמנעים. כמו כן, המרשמים והטיפולים הניתנים לחבר אחד מושווים לאלה המומלצים לחברים אחרים. מערכת ניטור זו מבטיחה כי ספקי שירותי הבריאות אינם עושים החלטות פיננסיות עצמן, ולא אלו שמתאימות למטופלים בודדים.
אינטראקציה סדירה עם הרופא הראשוני תורמת גם לשיחות שגרתיות על בריאות, וכן בדיקות אבחוניות עקביות, כגון ממוגרפיה, קולונוסקופיה ומעבדות דם.
זמן הפניות הפניות
עבור חלק מחברי הקופה, הדרישה לבקר רופא ראשוני כדי לקבל הפנייה היא יותר נטל מאשר תועלת. מי שיש לו תחושה חזקה כי היא זקוקה לטיפול של פודיאטריסט עבור ספק רגל סביר להניח מעדיפים גישה ישירה, וזה המקרה עם PPO.
כמו כן, חברי הקופה מחויבים להשתמש בספקים ברשת כדי לקבל את היתרונות הטובים ביותר האפשריים. הגבלה זו פירושה שאם ההזדמנות הקרובה ביותר ל- PCP היא מרחק משמעותי, הנטל לקבל הפניות הופך אפילו גדול יותר.
טיפול מוגבל
חולים נלחמים לפעמים כדי לקבל טיפול שהם מרגישים צורך, אבל המבטח קופת חולים לא, על פי One Medical Group. בכללי, לקופות יש מדיניות טיפול מגבילות יותר.
דוגמה נוספת היא הדרישה כי חבר מכוסה צריך לאמת שירותים מכוסה לפני קבלת הטיפול. אם המטופל הולך לרופא וניתן טיפול, תוכנית הקופה לא יכולה לכסות אותו אם המבטח סבור כי הטיפול מיותר. באופן קבוע אימות טיפולים מסורבל והוא יכול לעכב את אספקת הטיפול הרפואי.