מהו ביטוח בריאות קופת חולים?

ארגון לשמירה על בריאות, או קופת חולים, הוא אחד ממספר קווי בריאות משותפים מבוססי רשת. לחברי קופת חולים יש גישה ליתרונות אופטימליים באמצעות רשת של ספקים שחוברה על ידי חברת הביטוח. ארגון ספק מועדף, או PPO ו נקודות שירות, או קופה, תוכניות אחרות הן אפשרויות רשת קבוצתית פופולרי. קופה מדגישה אינטראקציה שוטפת עם רופא ראשוני על ידי דרישה שתקבל הפניה לרופא מומחה.

אחות מדברת עם ילד בבית החולים מחכה room.credit: מייקל בלאן / Photodisc / Getty תמונות

PCPs ו OB / GYNs

כאשר אתה נרשם בקופת חולים, אתה בוחר רופא טיפול ראשוני או PCP. אדם זה הוא נקודת המגע שלך לכל שגרת הבריאות השוטפת. לפני שאתה רואה מומחה על כאבי ברכיים חוזרים, אתה מבקר את PCP. אם אתה הולך ישירות למומחה ללא הפנייה, התוכנית שלך עשויה להכחיש את היתרונות. לחלק מהפוליסות יש יוצאים מן הכלל. ביקורים OB / GYN עבור הרבייה או נשים בריאות הצרכים לא דורשים הפניה.

עלות נמוכה יתרונות

קופות החולים הן בין המבנים הזולים של תוכניות הקבוצה. הדרישה כי אתה צריך הפניות לראות מומחה מקטין שימוש מיותר של ספקי טיפול מיוחדים. דמי הביטוח הקבוצתי מבוססים על מבנה העלויות של הקבוצה. לכן, הפרמיות של הפוליסה שלך עשויות להישאר יציבות או לגדול בקצב איטי יותר ממבני מדיניות אחרים עם עלויות גבוהות יותר. כמו כן, הגדרת הרשת פירושו ספקי שירותי הבריאות המעורבים הסכימו לקבל נמוך, משא ומתן דמי עבור השירותים שלהם. עמלות אלה חוזה להפחית את עלויות מחוץ לכיס שלך, כמו גם את עלויות העלות עבור חברת הביטוח.

תחזוקה וחסרונות

ביקורים סדירים עם PCP מאפשרים לך לבנות היסטוריה בריאותית עם רופא אחד. לאחר רופא יחיד, כי הוא מכיר את ההיסטוריה שלך ואת מרשמים מפשט ניטור של בעיות חוזרות. כמו כן, איכות PCP בדרך כלל מציעה עצות מועילות כדי לעודד ניהול עצמי יעיל של טיפול רפואי מונע. הרופא שלך יכול לעבוד איתך על דיאטה יעילה ותוכנית התרגיל כדי לקצץ במשקל או להפחית את הכולסטרול, למשל. תהליך רב הזמן של קבלת הפניות ביצוע ביקורים במשרד מרובים בסופו של דבר יש מומחה לפתור בעיה הבריאות היא נטל על כמה חברים.

מידע נוסף

חריג אחד לדרישת ההפניה המשותפת לקופות רבות הוא טיפול חירום. מדיניות מכסה לעיתים קרובות טיפול חירום באותו אופן שבו הם עושים PCP או ביקורים מומחה הפנה, על פי מחלקת הביטוח של אילינוי. המדיניות שלך עשויה גם לספק יתרונות עבור טיפול חירום אתה מקבל מחוץ לרשת התוכנית. לדוגמה, אם הרשת של הקבוצה שלך מבוססת בעיקר על צפון דקוטה, אבל אתה חופשה לפלורידה, המדיניות שלך עשויה לכסות ביקור חירום לבית החולים במהלך החופשה שלך.