תוכן עניינים:
תוכנית ארגון מועדף (PPO) ותוכנית ארגון לשמירה על בריאות (HMO) הן שני סוגים של תוכניות בריאות מנוהלות בארצות הברית. בעוד שתוכנית ה- PPO מציעה את הגמישות הגבוהה ביותר בין שני התכניות, חברי הקופה מקבלים כיסוי ביטוחי גבוה יותר ופחות הוצאות מחוץ לכיס בתמורה למגבלות נוספות.
עובדות על תוכניות PPO ו - HMO
מאות מיליוני אנשים מכוסים על פי תוכניות הבריאות המנוהלות בארה"ב. על פי מחקר של Healthered, 135 מיליון בני אדם היו מכוסים על ידי קופת חולים, PPO או סוג שלישי של תוכנית טיפולית מנוהלת, נקודת שירות (POS), 2010. זהו גידול של 126 מיליון חברים בשנת 2009. גם בשנת 2010, יותר מ 66 מיליון אנשים היו תוכנית הקופה בעוד 53 מיליון היה תוכנית PPO.
קופת חולים
תוכנית קופת חולים מספקת לחבריה את הכיסוי הביטוחי הגבוה ביותר מבין שלוש תוכניות הבריאות המנוהלות. חברים מקבלים רשת של רופאים קבלנים המספקים שירותים רפואיים באזורם. רופאים אלה יספקו טיפול רפואי בשיעורים מוזלים עם חברת הביטוח. על ידי קבלת טיפול בתוך הרשת, חברי קופת חולים מקבלים הטבות ביטוח גבוהות יותר, כי לעתים קרובות לא כוללים השתתפות עצמית וקטנים ללא תשלום תשלומים. מאחר ששירותי הרפואה של קופות החולים משולמים מראש, החברים מוגבלים לקבל טיפול בתוך הרשת.
PPO
תוכניות PPO לספק את הגמישות ביותר ואת הבחירות עבור חבריהם. חברי ה- PPO, כמו חברי הקופה, מקבלים רשת ספקית באזור שלהם. על ידי קבלת טיפול ברשת, חברי PPO יקבלו הטבות ביטוח גבוהות יותר. שלא כמו חברי הקופה, חברי PPO אינם מוגבלים להישאר בתוך הרשת שלהם ספק יכול לצאת לרשת לקבל טיפול. הם עדיין יקבלו כיסוי ביטוחי עבור סוגים אלה של ביקורים גם כן. על ידי יציאה של הרשת, לעומת זאת, הביטוח שלהם היתרונות יקטן, בעוד שלהם מחוץ בכיס עלויות כגון deductible ו שיתוף לשלם סכומים להגדיל.
תפיסות מוטעות
חברי הקופה נדרשים לבחור רופא ראשוני (PCP) מתוך רשת ספקיהם. ה- PCP משמש כשומר סף, מתאם את השירותים הרפואיים של המטופלים, תוך שמירה על עלויות ביטוח נמוכות. הם משיגים זאת על ידי מתן טיפול כללי והפניית חולים לרופא אחר "בתוך ומחוץ לרשת לצורך ביקורים. עם זאת, חברי PPO לא צריך לבחור PCP והוא יכול לראות כל רופא או מחוץ לרשת על פי שיקול דעתם.
אזהרה
מאחר שמחירי השירותים הרפואיים אינם מוסכמים בין רופאים שאינם רשת לבין חברת הביטוח, חברי הקופה וחברי PPO יחושו עלויות גבוהות יותר עם עלויות ביטוח נמוכות יותר. חברי ה- PPO יכולים לצפות לשלם כמחצית מהצעת החוק הרפואית שלהם, שמקורם בביקור מחוץ לרופא, לפי איגוד הלב האמריקני. חברי הקופה נמצאים במצב גרוע עוד יותר כשמדובר בביקורים שאינם ברשת. ללא הפניה מה - PCP, חבר הקופה יהיה אחראי לכל עלות הביקור הרפואי שלו, אלא אם כן הוא נחשב למקרה חירום.